mod. ric.inc_strad.                                                          AL COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE
DEL COMUNE DI SANTI COSMA E DAMIANO
VIA RISORGIMENTO N. 17
04020 SANTI COSMA E DAMIANO (LT)
Pec: polizialocale@pec.comune.santicosmaedamiano.lt.it

Oggetto: RICHIESTA COPIA RAPPORTO DI INCIDENTE STRADALE.

	Il sottoscritto ___________________________________ nato a ______________________
il ___________ e residente a ________________________ in Via __________________________
in qualità di _____________________________________________________________________ , 
relativamente all’incidente stradale avvenuto in Via ______________________________________
in data __________________ alle ore __________ , 
CHIEDE 
ai sensi dell’articolo 11, comma 4, del D. Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 di:
□  di prendere visione degli atti relativi all’incidente stradale verificatosi nei luoghi e in data di cui    
    sopra;
□  di ottenere il rilascio di copia autentica degli atti relativi all’incidente stradale verificatosi nei 
     luoghi e in data di cui sopra;
□  il rilascio di (es.: planimetria in scala; documentazione fotografica a colori ecc.) : _________________________
      _____________________________________________________________________________ 
      _____________________________________________________________________________
A tale scopo allega:

□   copia del bollettino di pagamento dell’importo di € 30,00 ; 

Inoltre (solo nel caso di incidente a seguito del quale persone coinvolte abbiano riportato lesioni e quindi siano già trascorsi 90 giorni dalla data del sinistro):
□   Si allega attestazione rilasciata dalla Procura della Repubblica di Cassino dalla quale emerge che non è stata presentata alcuna querela entro il temine utile previsto dalla legge.

Il sottoscritto dichiara, altresì, di aver letto quanto riportato nel foglio d’istruzione, per richiedere la copia rapporto di incidente stradale, fornitomi da Codesto Comando.

Santi Cosma e Damiano, lì _________________                                                                                             
                                                                                                         Il Richiedente

                                                                                           ________________________

RISERVATO ALL’UFFICIO

INC.n. _________      Quota di rimborso spese € 30,00   

Gli atti richiesti sono stati evasi in data _______________ e  sono stati consegnati  a mani di _______________________ qualificatosi per ________________________, il quale ha firmato per ricevuta.

Santi Cosma e Damiano, lì __________________

           L’Addetto al rilascio                                                                                            Il Ricevente